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　　“有醫(yī)藥走在前面，醫(yī)用耗材的改革走得更快一些。”一位在耗材供應(yīng)端從業(yè)多年的創(chuàng)業(yè)者告訴動脈網(wǎng)，“耗材政策的終極目標(biāo)非常明確，而每一階段的目的卻有些模擬兩可，好比積木，功能各異的子模塊組裝在一起，卻拼成了全新的東西?！?

　　政策關(guān)注耗材的原因大致可分為三個，其一，這是一個非常大的市場，2018年的市場規(guī)模超過了1700億，醫(yī)生每日用量巨大，需要保證質(zhì)量的可靠性和價格的合理性；其二，這一領(lǐng)域的支出與醫(yī)保息息相關(guān)，要控醫(yī)保，就得控高值耗材；其三，由于耗材產(chǎn)業(yè)的高毛利，這里從業(yè)人員眾多，尤其是經(jīng)銷商。2015年數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)年的藥械經(jīng)銷商總?cè)藬?shù)達(dá)到280萬人，而同年的醫(yī)生數(shù)量才300萬人，過多的經(jīng)銷商產(chǎn)生了抬高了藥械價格，卻未產(chǎn)生實際的價值。

　　而在耗材之中，占比62.50%、市場規(guī)模約1060億（2018年數(shù)據(jù)）的高值耗材則更是政策關(guān)注的焦點(diǎn)，這類耗材內(nèi)容覆蓋更為廣泛，創(chuàng)新層出不窮，且常常與精密的手術(shù)相關(guān)，更需要嚴(yán)加監(jiān)管。

　　那么，在改革的浪潮之中，整個高值耗材供應(yīng)鏈都會發(fā)生怎樣的變化？其中參與者又該何去何從？為此，動脈網(wǎng)采訪到了多家耗材商、經(jīng)銷商，嘗試對近年來各省市的高值耗材改革情況進(jìn)行梳理，并找出這個市場的未來發(fā)展方向。

　　開幕：兩票制走向全國

　　2017年初，國務(wù)院醫(yī)改辦會同國家衛(wèi)生計生委等8部門聯(lián)合下發(fā)的一紙通知，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先推行藥品采購“兩票制”，表示要降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

　　這一政策在推出之時便飽受質(zhì)疑，實際也如懷疑論者所想：通過高開、企院協(xié)同等手段，兩票制對藥企造成的收益損失能夠很輕易的被藥企和醫(yī)院所規(guī)避。

　　項莊舞劍，意在沛公。

　　后續(xù)來看，這場政策之中，受影響最大的還是經(jīng)銷商，尤其是全國級、沒有終端醫(yī)院聯(lián)系的經(jīng)銷商，在這一政策的調(diào)整之中迅速出局。

　　高值耗材政策拓張路徑與醫(yī)藥相似，在看到醫(yī)藥的豐富成果之后，高值耗材的推進(jìn)如秋風(fēng)掃落葉般，這幫浪潮之中，人人自危。2020年未過半，已有諸多新政流出。

　　截止2019年10月，總共有25個省市實施了耗材“兩票制”。其中，內(nèi)蒙古、遼寧、陜西、安徽、湖北、江西、貴州、廣東、福建、海南、青海、西藏12 個省份已全面執(zhí)行耗材兩票制；黑龍江、河北、山西、河南、江蘇等 6 個省份在部分試點(diǎn)城市執(zhí)行耗材兩票制；湖南、廣西、浙江、四川、甘肅、寧夏、山東等 7 個省份發(fā)布了相關(guān)文件；僅北京、上海、重慶、山東、吉林、新疆6個省市沒有執(zhí)行兩票制。

　　對于藥械流通企業(yè)而言，他們的收入一般來源于產(chǎn)品價差與生產(chǎn)企業(yè)返利，在兩票制之下，位于鏈條中間位置的經(jīng)銷商既無法獲得產(chǎn)品價差，也享受不了企業(yè)的返利；但擁有醫(yī)院、醫(yī)生資源的經(jīng)銷商則沒有收到過多影響，其變化僅僅是上游經(jīng)銷商變成了藥械公司。

　　市場的重置意味著更多的機(jī)會。為了搶占更多資源，提高自身競爭力，末端的經(jīng)銷商開始嘗試擴(kuò)充自己的流通附加值。一家經(jīng)手西南地區(qū)TAVR產(chǎn)品的四川經(jīng)銷商告訴動脈網(wǎng)，他們正嘗試不斷優(yōu)化配送網(wǎng)絡(luò)，降低物流成本，并培養(yǎng)一系列具有專業(yè)知識的銷售人才，幫助醫(yī)院中的醫(yī)生培訓(xùn)相關(guān)產(chǎn)品，并承擔(dān)一些器械的維修工作。

　　這些經(jīng)銷商的未雨綢繆不無道理，過去流通中的問題常被稀釋于冗長經(jīng)銷鏈條之中，但兩票制對于鏈條的控制導(dǎo)致這些問題全部積壓在藥械和醫(yī)院的手里，在這種情況下，能夠為藥械和醫(yī)院解決更多問題的經(jīng)銷商，便愈發(fā)存在活下去的可能。

　　總的來說，兩票制并沒有解決高值耗材的價格問題，也無法消除五花八門的推廣行為及賄賂行為，但毫無疑問，它肅清了經(jīng)銷灰色地帶，使整個耗材經(jīng)銷鏈條更加明晰。

　　帶量采購區(qū)域試點(diǎn)

　　2019年7月16日，安徽省醫(yī)保局、衛(wèi)健委、財政廳和藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《安徽省省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購談判議價（試點(diǎn)）實施方案》，這一方案拉開了高值耗材帶量采購的序幕。在初次帶量采購中，僅骨科植入（脊柱）類和眼科（人工晶體）參加，要求此兩類采購量分別占2018年度省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材采購量的70%和90%。

　　隨后，遼寧、江蘇、山西、甘肅等省市均在多市開始了耗材的帶量采購，而三明市及其合作區(qū)域、京津冀及黑吉遼蒙晉魯?shù)刃纬陕?lián)盟模式，以同等價格采購耗材，避免不同區(qū)域產(chǎn)生價差。更多地區(qū)，更多耗材加入了帶量采購的輻射范圍。

帶量采購的作用非常明顯，為了爭奪近乎壟斷的銷售權(quán)，眾多企業(yè)不得不以價換量，最終導(dǎo)致單位耗材的價格被壓縮到了一個非常低的區(qū)間。

　　以安徽省采購的骨科脊柱類材料為例，其國產(chǎn)品類平均降價55.9%，進(jìn)口品類平均降價40.5%，單個組件最大降幅95%。而江蘇省南通市的止血材料平均降幅47.21%，單個產(chǎn)品最大降幅70.35%；止血材料平均降幅45.26%，單個產(chǎn)品最大降幅79.37%

　　除了高值耗材商被迫低價競標(biāo)外，流通企業(yè)的生存空間也進(jìn)一步被壓縮。大型的醫(yī)療器械流通企業(yè)在更加激烈的競爭環(huán)境中更具生存優(yōu)勢。

　　2019年10月發(fā)布的《濟(jì)南市第四人民醫(yī)院醫(yī)用耗材集中配送供應(yīng)商遴選及醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈延伸服務(wù)[SPD]項目中標(biāo)公告》便是一個很好的例子。在這次集中配送和SPD項目招標(biāo)中，中標(biāo)企業(yè)分別為中國醫(yī)療器械、國藥器械、威高、首航、上藥、瑞康等大型醫(yī)療流通企業(yè)子公司。

　　追其究竟，濟(jì)南市第四人民醫(yī)院對流通企業(yè)的倉儲硬件設(shè)施提出了極高的要求。具體而言，該醫(yī)院要求倉庫總面積≥10000㎡的得3分，冷庫面積≥750㎡的得3分，此外，耗材投標(biāo)企業(yè)的耗材品種數(shù)量≥4000個才能拿到“耗材品種”項的滿分。

　　此外，該公告還透露了各家中標(biāo)企業(yè)歷年來的中標(biāo)情況，它們曾拿下多家二甲醫(yī)院、三甲醫(yī)院的耗材集中配送權(quán)，其服務(wù)周期為5年，配送規(guī)模數(shù)億元。

　　以大型流通企業(yè)作為服務(wù)提供方已經(jīng)成為一種趨勢，在帶量采購之下，“經(jīng)銷”二字已經(jīng)不復(fù)存在，醫(yī)院只會看中流通企業(yè)的供應(yīng)鏈能力。在這種情況下，中小型經(jīng)銷商更加難以生存。

　　帶量采購的最終目標(biāo)還是藥械商。政策之下，高值耗材的市場總值迅速縮水，大部分沒有成功招標(biāo)企業(yè)將損失幾乎整個區(qū)域的業(yè)務(wù)，行業(yè)集中度提升。此外，兩票制時，企業(yè)還能通過高開規(guī)避政策，如今這些手段也紛紛失效——耗材價格終究是降下來了。

　　插曲：一票制與“三流合一”

　　除了上述提到了變化外，耗材帶量采購政策在推行的過程中還衍生出了一些新的模式。“一票制”便是其中之一。

　　由于談判后價格降幅太大，部分產(chǎn)品已經(jīng)沒有返利空間，因此多數(shù)流通企業(yè)拒絕做賠本買賣，放棄了配送權(quán)利。同時，不少械企和藥企早已選擇自行配送。這意味著，產(chǎn)品在流通過程中實際只有一票。

　　國家對于一票制的推廣持支持態(tài)度，并頒布了相應(yīng)政策對一票制進(jìn)行支持。如今，已有福建、浙江、湖北、山西、陜西、天津、山東等11個省市明確鼓勵實行一票制。

　　但一票制也會帶來很多問題。由于帶量采購之后，醫(yī)企雙方需要交割的金額越來越大，而醫(yī)院常常推遲數(shù)月、甚至一年時間付款，這對于器械廠商而言是一筆不小的損失。

　　2019年，帶量采購的配套政策接踵而至，在其推廣最為深遠(yuǎn)的江蘇省，中共江蘇省紀(jì)委辦公廳、江蘇省監(jiān)委辦公廳、江蘇省醫(yī)療保障局和江蘇省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)全省高值醫(yī)用耗材陽光采購工作的通知》，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的貸款支付時間進(jìn)行的限制，要求醫(yī)院在完成交貨驗收后的30天內(nèi)，必須將貸款支付給結(jié)算賬戶。同年，遼寧省也建立醫(yī)?；痤A(yù)付周轉(zhuǎn)金制度。醫(yī)保預(yù)付周轉(zhuǎn)金原則上不低于釆購金額的30%，在醫(yī)用耗材和檢驗檢測試劑帶量釆購結(jié)果執(zhí)行前預(yù)撥到位。

　　同時，江蘇省的這一文件還要求全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購費(fèi)用全部通過省平臺結(jié)算，以統(tǒng)一結(jié)算引導(dǎo)和推動網(wǎng)上采購，實現(xiàn)省平臺業(yè)務(wù)流、信息流、資金流合一，簡稱“三流合一”。

　　通過“三流合一”采購新平臺，耗材生產(chǎn)企業(yè)可以直接從醫(yī)療機(jī)構(gòu)端收到貨款，然后付給商業(yè)公司物流費(fèi)用。從而實現(xiàn)由“招標(biāo)采購服務(wù)”向“服務(wù)招標(biāo)采購”的職能轉(zhuǎn)變，并且也便利了耗材采購訂單的發(fā)送方式以及付款方式，但商業(yè)公司在這其中的功能將大大降低，利潤空間則會被進(jìn)一步壓縮。

　　平臺采購即意味著價格聯(lián)動。依照全國統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與編碼，建立部門間和省際間高值醫(yī)用耗材價格信息共享機(jī)制，促進(jìn)采購價格信息聯(lián)動，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以相對合理的低價采購高值醫(yī)用耗材，是平臺出現(xiàn)的重要職能之一。

　　到了這一步，帶量采購的政策作用才幾近發(fā)揮完畢。醫(yī)保在采購環(huán)節(jié)就直接接入高值耗材限價，在結(jié)算環(huán)節(jié)則踢掉醫(yī)院，由醫(yī)保部門向供應(yīng)商直接結(jié)算貨款。一切交易信息進(jìn)入了醫(yī)保局的掌控之中，整個藥械銷售更加公開透明。

　　所以，除了對藥械進(jìn)行降價以外，新成立的醫(yī)保局還通過“三流合一”，集“招采、支付、監(jiān)管”大權(quán)一身。解決了藥械流通中的信息不對稱，醫(yī)保局才能夠走好下一招棋。

　　趨勢：DRG落實最終的“控費(fèi)”目標(biāo)

　　回頭來看，兩票制剔除了藥械流通中的經(jīng)銷商，帶量采購讓藥械商割肉，但這兩項政策均沒有完全影響到醫(yī)院和醫(yī)生。事實上，這兩項政策無法消除醫(yī)生濫用耗材的動機(jī)。

　　不過，這兩項政策無疑剔除藥械流通的冗余部分，并讓藥械從生產(chǎn)到使用的整個鏈條變得可控，這時，DRG變成了一個控制醫(yī)生和醫(yī)院殺招。

　　在DRG用于控費(fèi)之前，這一手段早已運(yùn)用于醫(yī)院之間的效率考察。通過比較不同醫(yī)院同一疾病的費(fèi)用消耗指數(shù)與時間消耗指數(shù)，我們能夠輕易發(fā)現(xiàn)數(shù)值異常的醫(yī)院，并及時找出其中的問題。這意味著，每一場手術(shù)都對高值耗材的使用做出了精確的要求。

　　以往大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理、配送模式都是粗放型，存在大量浪費(fèi)。如果存在耗材濫用現(xiàn)象，DRG將從耗材的消耗情況找出醫(yī)生操作的不尋常之處。

　　同時，DRG意味著醫(yī)生激勵機(jī)制的革新，它通過打包收費(fèi)的形式，將藥品和耗材內(nèi)化成醫(yī)院的運(yùn)營成本。在這一激勵機(jī)制下，醫(yī)生沒有理由隨意使用耗材，精打細(xì)算才是明智之舉。

　　到DRG為止，最終的受益者已經(jīng)顯而易見。 走完兩票制、帶量采購、DRG三個大步，藥械廠商、流通商、醫(yī)生醫(yī)院紛紛受到了限制，這時，與患者利益一致的醫(yī)保局，以“醫(yī)?？刭M(fèi)”為最終目的的醫(yī)保局成為了最后的贏家。

控費(fèi)目標(biāo)下，理想的政策路徑與現(xiàn)實的局限性

　　總的來看，在理想狀態(tài)下，通過以一系列政策為手段，我國高值耗材市場中的價格混亂問題、采購機(jī)制不完善問題、價格無法同期對比問題、票據(jù)管理缺失問題、公立醫(yī)院貸款拖欠問題、采購信息信息不對稱問題等等問題將逐一得到解決，最終逐步實現(xiàn)國家醫(yī)?？刭M(fèi)。

　　整個改革歷程看似經(jīng)歷了從兩票制到帶量采購，再到DRG的三個大步，但實際之中，耗材的政策往往以省市為單位各地區(qū)改革步伐不一、參與程度不一，單一地區(qū)很難同時將某一政策貫徹到位，江蘇省、南京省、福建三明市等地走到了最前列，大致走出了上述談到路徑，但更多的城市則是同步推進(jìn)，或是再為實現(xiàn)帶量采購的情況下，便已開始準(zhǔn)備DRG試點(diǎn)。

　　那么，假設(shè)“一票制-帶量采購-DRG”如此順序的路徑是可行的，那么接下來的政策實行的重點(diǎn)將趨于補(bǔ)足現(xiàn)有的結(jié)構(gòu)之中的缺失之處。

　　沒有編碼，就難以界定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和保證后期診療效果。 因此，這一領(lǐng)域首先需要解決的是高值耗材存在的耗材編碼不統(tǒng)一問題。2019年3月，國家醫(yī)保局便曾召開座談會對此問題進(jìn)行討論，2020年已經(jīng)完成了眾多耗材的編碼，但整個工作仍未結(jié)束。

　　其次， 如何建立高值耗材一致性評價是一個更為深遠(yuǎn)的問題。2020年的高值耗材市場可謂是進(jìn)口替代的絕佳機(jī)會，這因為在評價機(jī)制未建立前，各區(qū)域采購平臺仍以“低價”為優(yōu)先，這意味著高價格、高質(zhì)量的進(jìn)口耗材將在其中面臨超過預(yù)期的降價與失去市場這一兩難抉擇。

　　不少介入類高值耗材會在患者體內(nèi)存在多年，如果采購時一味為了“低價”而不去評價質(zhì)量，這對于患者將是一種傷害。此外，這樣的激勵機(jī)制較為片面，雖能推動企業(yè)開發(fā)同等功能下成本更低的產(chǎn)品，但也抑制了存在溢價的創(chuàng)新。

　　再者醫(yī)療耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)尚未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前為止，僅有少量城市進(jìn)行相關(guān)試點(diǎn)。以天津市為例，該市曾對一次性醫(yī)用耗材實行基準(zhǔn)價管理，醫(yī)保按照基準(zhǔn)價保險，醫(yī)院議價越多，收益越多。這僅是一次初次嘗試，未來醫(yī)療耗材支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保支付可能將依照藥品醫(yī)保支付進(jìn)行管理。

　　最后談?wù)凞RG，若沒有兩票制（甚至一票制）、帶量采購為激勵機(jī)制掃清障礙，醫(yī)生可能會在控費(fèi)與過多用量兩個方向上徘徊不定，藥械企業(yè)仍有可能通過帶金銷售成為藥械用量的主導(dǎo)方。但即便已經(jīng)有了兩項前序政策支持，在DRG編碼這項大工程未成熟前，醫(yī)保局也難以充分利用DRG的效果降低經(jīng)營成本。到成熟到推行，將DRG應(yīng)用于高值耗材領(lǐng)域，還需要一段時間。

　　企業(yè)如何迎風(fēng)啟航？

　　政策的方向雖然分散，但實則清晰。隨著標(biāo)桿城市政策取得成效，經(jīng)銷商、器械商必須在控費(fèi)之下，重新思考自己的定位與發(fā)展方向。

　　對于中小型經(jīng)銷商而言，這一套政策組合拳幾乎讓他們沒有還手之力。失去帶量采購涉及的耗材品種之后，他們不得不轉(zhuǎn)向其他政策還未覆蓋的耗材品種。但高值耗材帶量采購的終局可能是所以耗材通過醫(yī)保局的平臺進(jìn)行銷售，到這個時候，過去存在的企業(yè)返利與耗材價差已不復(fù)存在，數(shù)字化的物流與后端服務(wù)才是出路。

　　對于國內(nèi)大型企業(yè)耗材廠商而言，如何做出低價高質(zhì)的產(chǎn)品是當(dāng)前創(chuàng)新的重點(diǎn)。這個時間點(diǎn)上，要么拿下區(qū)域超過70%的耗材品類，要么從這個品類中出局。而從長遠(yuǎn)來看，廠商依然需要尋求產(chǎn)品的“質(zhì)變”。

　　對于創(chuàng)新高值耗材廠商而言，政策雖然與其收入、支出無太大關(guān)系，但企業(yè)研發(fā)的產(chǎn)品終究是要進(jìn)行審批上市，所以，這些企業(yè)必須更多考慮競品的優(yōu)劣勢，做出創(chuàng)新、有差異化的產(chǎn)品，避免落入“獲批即死亡”的陷阱。

　　2020年，洗牌的聲音不絕于耳。風(fēng)起云涌之中，看清了政策的人方能笑道最后。